So schreiben Sie einen Pflegefortschrittshinweis: Tipps und Infografiken von Krankenpflegern

Mediziner kennen die Bedeutung von Notizen, die Krankenschwestern hinterlassen, um den Weg eines Patienten aufzuspüren. Bevor die Schüler überhaupt anfangen, diese Notizen zu schreiben, lernen sie verschiedene Arten von medizinischen Dokumentationen, was sie in ihnen aufnehmen müssen und warum sie sie schreiben müssen. Lassen Sie uns dies alles gemeinsam tun, um ein klares Verständnis dafür zu bekommen, was wir vorbereiten sollen.

🤔 Was ist ein Pflegefortschrittshinweis?

Ein Pflegefortschrittshinweis ist eine rechtliche Aufzeichnung aller Ereignisse, die mit dem Patienten eintreten, einschließlich der Uhrzeit und des Datums der Einreise, des Wohlergehens des Patienten, der Medizin und der Verfahren, die er durchläuft. Es ist wichtig, alle Details in die progressive Notiz aufzunehmen, um den Status des Patienten auf dem Weg der Genesung mit dem Datum der Einreise zu vergleichen und den Fortschritt des Patienten zu verfolgen. Dies trägt zur Verbesserung der Versorgungsqualität und der Nachverfolgung aller ergriffenen Maßnahmen bei.

Wir haben ein großartiges, noch besseres, kurzes YouTube-Video gefunden, in dem erklärt wird, was ein Pflegefortschrittsnotiz ist und was er enthalten muss. Dies ist sehr nützlich, wenn Sie lieber zuhören und ansehen als lesen.

📝 Was in einen Pflegefortschritt aufzunehmen Hinweis: Spickzettel

Writology.com hat Experten in verschiedenen Bereichen zusammengestellt, die Ihnen bei Ihrem Studium und Ihrem Karrierekurs helfen. Wir bringen professionelle Forscher, Schriftsteller mit praktischer Erfahrung in der Pflege und zertifizierte Redakteure ein, um Menschen zu helfen und ihnen wertvolle Tipps zu geben, um Erfolg zu haben.

✅ Details, die in einen kompetenten Pflegefortschritt aufgenommen werden müssen

Datum und Uhrzeit. Jedes Update der Fortschrittsnotiz muss das Datum und die Uhrzeit enthalten, da es chronologisch bleibt und die Ergebnisse des Patientenfortschritts überwacht.

Name des Patienten. Auf jeden Fall ist er bereits irgendwo in der Notiz erwähnt, aber überprüfen Sie und stellen Sie sicher, dass er dort ist. Darüber hinaus muss bei einigen Gesundheitseinrichtungen der Name eines Patienten in der medizinischen Dokumentation in der Nähe jedes Updates geschrieben werden, das Sie schreiben .

Name des Arztes / Krankenschwesterns. Diese Informationen sind obligatorisch, um die Änderungen des Gesundheitsplans des Patienten aufzuspüren und warum diese Änderungen angewendet wurden.

Beschreibung des Patienten. Diese Informationen scheinen möglicherweise nicht so relevant zu sein wie andere Daten, aber als Krankenschwester wissen Sie, dass sich Ärzte oder Krankenschwestern gegenseitig ändern und ersetzen können. Kleine Fakten, die eine allgemeine Beschreibung des Patienten liefern, können einem Therapeuten helfen, die richtige Person von anderen zu unterscheiden und sicherzustellen, dass niemand vorgibt, jemand anderes zu sein.

Subjektive Daten. Dies sind Details, die Patienten selbst den Ärzten zur Verfügung stellen. Es umfasst:

• Grund für den Besuch
• Symptome, die ein Patient haben könnte
• Schmerzniveau
• Bedenken und Gedanken, die ein Patient haben könnte

Zieldaten. Diese Daten erscheinen als Gegner der subjektiven Daten, die Sie vom Patienten erhalten. Objektive Daten umfassen folgende Punkte:

• Anzeichen und Symptome, die Sie beobachten könnten (Schmerzen, die der Patient spürt oder wahrscheinlich fälscht, Schwindel können Sie anhand der Verhaltensweise eines Patienten feststellen)
• Vitalfunktionen
• Erste Gesundheitsbewertung
• Laborergebnisse, Tests, Blutuntersuchungen

Assessment. Eine Krankenschwester kann eine gezielte oder von Kopf bis Fuß bewertete Bewertung durchführen. Die Entscheidung über die genannten Untersuchungsarten hängt vom Zweck des Besuchs und dem Zustand des Patienten ab.

Diagnose und Pflegeplan. Abhängig von Ihrer Rolle als Angehöriger der Gesundheitsberufe müssen Sie die Erstdiagnose und den möglichen Behandlungsplan vorlegen. Es könnte später während des Genesungsprozesses überprüft oder verbessert werden und basierend auf der Reaktion des Patienten auf den vorbereiteten Pflegeplan.

Patientenreaktion auf die Pflege. Diese Details sind wichtig, um die Reaktionen eines Patienten auf verschiedene Medikamente und Verfahren zu verfolgen, die ein Patient durchläuft. Einige medizinische Einrichtungen erfordern Informationen über Änderungen des Verhaltens, des Wohlbefindens und des emotionalen Zustands der Patienten, da dies die Genesung der Patienten direkt beeinträchtigen könnte.

Interventionen. Alle Aktualisierungen, Verfahren und Tests müssen in die Notiz aufgenommen werden, um den Fortschritt eines Patienten zu verfolgen. Es ist auch eine gute Idee, jede Ausbildung, die Sie dem Patienten anbieten, in seine Situation und was er tun muss, um seine Gesundheit zu verbessern.

Bewertung. Der Bewertungsteil muss Informationen über die Reaktion eines Patienten auf alle Interventionen enthalten. Die Menge der Informationen hängt von der Bewertung der Intervention ab, die Sie derzeit anbieten. Es kann einen oder mehrere Sätze darüber enthalten, ob das Medikament wirkt und wie sich der Patient fühlt.

❌ Welche Informationen müssen Sie in einer Fortschrittsnotiz vermeiden?

Symptome ohne jegliche Intervention. Wenn Sie Symptome oder Beschwerden eines Patienten feststellen, geben Sie an, wie Sie mit der Situation umgegangen sind und welche Medikamente verwendet wurden.

Spekulationen. Mit Ihrer Erfahrung und Ihrem Wissen wissen Sie vielleicht, welche Symptome eine Person haben könnte, aber Sie müssen besonders aufmerksam sein und hören, was mit einer bestimmten Person vor sich geht. Es ist wichtig, nicht zu spekulieren, sondern nicht nur zu notieren und zu dokumentieren, was ein Patient sagt oder fühlt, sondern auch, was Sie sehen und wie er reagiert.

Nicht genaue Terminologie. Eine Notiz muss eine Vision im Kopf der nächsten Person im Wandel schaffen. Professionelle Terminologie und Kommentar sind bei dieser Art der medizinischen Dokumentation von entscheidender Bedeutung.

Unvollständige Pflegediagramme. Schließen Sie keine Intervention und Pflege ein, es sei denn, dies geschieht, da jeder Tag Überraschungen mit sich bringen kann, auch wenn Sie die Details planen.

Persönliche Daten der Besucher der Patienten. Es ist wichtig, allgemeine Informationen über die Besucher aufzunehmen, aber es ist nicht kompetent, Informationen darüber mitzuteilen, wie der Besucher Sie oder einen Patienten behandelt.

🖊️ Wie schreibe ich also einen Pflegefortschritt?

HINWEIS: Eine Soapie-Methode ist ein häufiger Leitfaden für Krankenpfleger, um eine Pflegefortschrittsnotiz auszufüllen. Soapie steht für subjektive, objektive, Analyse-, Plan-, Implementierungs- und Bewertungsteile. Auf diese Weise ist es einfach, alle Details zu merken, die relevant sind. Wenn Sie Hilfe oder Anleitung durch diesen Prozess benötigen, stehen Ihnen unsere Experten gerne zur Verfügung, da wir professionelle Schreibdienste für das Schreiben von Essays anbieten.

1. Sammle alle relevanten Informationen.

Erste Daten, die Sie von einem Patienten erhalten, werden als subjektiv angesehen, da sie das Wohlergehen und die Perspektive aus ihrer Sicht und ihrem Wissen zeigen. Dieser Teil umfasst den Schmerz, den eine Person empfindet, das Ausmaß der Schmerzen und den Grund für ihre Ernennung. Sie können auch alle Bedenken eines Patienten bemerken. Wenn ein Patient mit einem Freund oder Familienmitglied kommt, können Sie gerne fragen, ob er etwas über das Wohl des Einzelnen bemerkt hat oder wie lange die Situation dauert. Denken Sie daran, aufmerksam zu sein, wenn Sie jeder Person zuhören und Sympathie zeigen.

2. Beachten Sie die objektiven Informationen, die Sie während der Bewertung erhalten.

Objektive Informationen, die Sie aus den Vitalfunktionen und Tests eines Patienten erhalten, unterstützen in der Regel die subjektiven Informationen, die eine Person enthält.

3. Analyse.

Sobald Sie alle Informationen haben, die Sie benötigen, schreiben Sie sie auf und konsultieren Sie einen Arzt oder Hausarzt und bestimmen Sie eine geeignete Diagnose für einen Zustand einer Person, die untersucht wird.

4. Plan.

Nach der Erstellung der primären Pflegediagnose ist die Entwicklung eines medizinischen Maßnahmenplans erforderlich. Dieser Plan könnte ein Protokoll für die Krankheit, eine Schätzung der benötigten Medikamente und eine Anfrage der Anbieter folgen. Sie können auch Details über die emotionale Unterstützung der Person angeben, und alle Pflege sollten mit dem Patienten in der Mitte erstellt werden und die Diagnose berücksichtigen.

5. Implementierung.

Sobald Sie einen Plan haben, müssen Sie Maßnahmen ergreifen. Es ist offensichtlich, dass etwas nicht genau so läuft wie geplant, und es passiert. In solchen Fällen müssen Sie sich keine Sorgen machen. Alles, was Sie tun müssen, schreiben Sie einfach alle durchgeführten Aktionen auf, einschließlich derjenigen, die Sie ausgeführt haben.

6. Bewertung.

Sie können die Ergebnisse erst nach der Durchführung der Interventionen bewerten. Die Bewertung erfordert möglicherweise eine Neubewertung des Patienten, um das Wohlbefinden einer Person zu überprüfen und angemessene Schlussfolgerungen zu ziehen. Sie können einfach die letzten Punkte durchgehen, bis die Gesundheit des Patienten verbessert wird.

🎖 4 beste Tipps zum Schreiben eines Pflegefortschritts

• Signieren Sie immer die Notizen, die Sie hinterlassen, mit Ihrem Nachnamen und Ihren Initialen und hinterlassen Sie eine Unterschrift.

Diese Informationen sind erforderlich, um festzustellen, wer die Interventionen vorgenommen und die Änderungen angewendet hat.

• Verwenden Sie die aktive Stimme.

Warum ist die passive Stimme nicht gut? Hm, das hat niemand gesagt. Die passive Stimme ist formal. jedoch , es könnte die nächste Person im Schichtdienst verwirren, insbesondere wenn es sich um eine lange Schicht handelt, von der wir alle wissen, dass sie aufgrund der Arbeitsbelastung auftreten können. Wenn Sie Notizen in einer passiven Stimme schreiben, werden möglicherweise einige wichtige Details übersehen, und wir benötigen solche Auslassungen nicht, um sicherzustellen, dass ein Patient eine relevante Gesundheitsversorgung erhält.

• Nur geeignete Informationen einschließen.

Ein professioneller Pflegefortschritt zeigt eine perfekte Harmonie von Kürze und Detail. Sie müssen sich daran erinnern, dass zu viele Informationen das Scannen in Notfällen unmöglich machen können. Wie kann man nur relevante Informationen einbeziehen? Verwenden Sie die Soapie-Methode und erinnern Sie sich an unsere kleinen Tipps zu professionellen Notizen.

• Verwenden Sie professionelle Terminologie und Abkürzungen.

Der Haupttipp, wie Sie einen Pflegefortschrittshinweis schreiben müssen, ist, professionell zu bleiben und die richtige Terminologie und gemeinsame Abkürzung zu verwenden. Die nächste Krankenschwester oder der nächste Arzt muss jedes Detail verstehen, das Sie in der Notiz hinterlassen haben.

Writology.com ist genau hier, um Ihre Erfahrung als Student zu verbessern, Ihnen zu helfen, zu lernen und Ihr Leben zu erleichtern. Unser Expertenteam mit praktischer Erfahrung in der Krankenpflege bietet Krankenschwestern weltweit maßgeschneiderte Unterstützung beim Schreiben von Krankenschwestern. Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren! Wir sind das ganze Jahr rund um die Uhr für Sie da.

🔗 Referenzen

5 Beispiele für Pflegenarrative | Pflegeprozess

12 Tipps zum Schreiben von Fortschrittsnotizen